Les différentes interventions chirurgicales du sein

MASTECTOMIE PARTIELLE DU SEIN

Définition

La mastectomie partielle est le nom médical de la chirurgie du sein dite "conservatrice", c'est à dire que le chirurgien n'enléve que la zone nécessaire au traitement, mais n'enléve pas le sein contrairement à la mastectomie totale. Elle peut s'appeler, selon le type de traitement nécessaire, tumorectomie, tumerectomie, segmentectomie ou pyramidectomie.

Actuellement, grâce au développement des techniques en radiologie, il est rare de ne pas connaître le diagnostic avant l'intervention, mais dans certains cas, cette intervention peut être effectuée pour faire le diagnostic premier du problème du sein.

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Indications

Les indications de la mastectomie partielle en cancérologie mammaire sont surtout pour effectuer le traitement de la maladie, quelques fois elle est nécessaire pour faire le diagnostic.
Elle est proposée pour:
- une tumeur cancéreuse unique du sein (quelque fois s'il existe deux tumeurs trés proches)
- un foyer de microcalcifications isolées
- un canal galactophorique qui saigne (pyramidectomie)

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Modalités

L'intervention varie selon que la tumeur est palpable cliniquement ou non.
Si la lésion n'est pas palpable, il sera nécessaire d'effectuer la veille ou le jour même de l'intervention, un repérage.
Cela consiste à mettre en place un repère qui guidera le chirurgien pour enlever la bonne zone malade sans pour autant enlever trop de glande mammaire.
Ce repérage est effectuer par un médecin radiologue. Soit sous contrôle échographique, soit sous contrôle mammographique.
Le plus souvent cela consiste à la pose d'un petit fil métallique, sous anesthésie locale, appelé "harpon" (il a la forme d'une petite ancre ou hameçon) . Quelques fois, mais plus rarement, un réparage simple au crayon suffit, il est effectué alors, sous contrôle échographique.

Repérage par harpon	Repérage par harpon et cutané

Dans la majorité des cas, cette intervention est effectuée sous anesthésie générale.

L'incision sera dépendante de la position de la tumeur. Les incisions "esthétiques" seront privilégiées.
Les incisons pér-aréolaire (autour du mamelon) ou sous-mammaire (dans le sillon sous le sein) permettent le plus souvent de traiter les tumeurs, mais un abord direct, c'est à dire juste au dessus de la tumeur, est parfaois nécessaire.

La position sur la table d'intervention est allongée, le bras du côté du sein opéré, et mis à 90°.

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En pratique

Lors de l’organisation de votre intervention, une consultation d’anesthésie est programmée, elle est indispensable et aura lieu, au minimum, 48 heures avant.

Lors de cette consultation, le médecin anesthésiste fait le point avec vous sur les modalités d’anesthésie (anesthésie générale, ou rarement locorégionale), vérifie la faisabilité, évalue les risques et vous prescrit un bilan sanguin pour vérifier sa normalité.
Lors de votre consultation, un dossier administratif dit de « pré-admission » sera effectué pour éviter trop de formalités lors de votre hospitalisation. Pour cela, il vous sera demandé de fournir votre identité, votre carte vitale, votre carte mutuelle, et le dossier préparé lors de l’organisation de votre intervention par votre chirurgien et sa secrétaire.

Elle sera groupée au temps d'entretien avec les infirmières qui vous prendront en charge dans le cadre du trés prochain "Institut du Sein de Charente" qui ouvrira au second trimestre 2018.

Un champs opératoire est effectué. Il est nécessaire de supprimer les poils du creux axillaire (creux sous le bras) et les poils éventuels de l'aréole du sein. Cette préparation peut-être faite par vos soins la veille, en évitant le rasage pour ne pas faire de micro-coupures de la peau.

L’entrée se fait généralement le matin même de l’intervention. La majorité des interventions se font en ambulatoire, ce qui vous permet d'entrer le matin, bien à jeun, et de sortir après votre intervention.

Vous devez être impérativement à jeûn depuis la veille, c’est à dire sans manger, ni boire, ni fumer ,si vous rentrez le matin même. On recommande de ne plus boire 3 heures avant votre entrée (sauf lait et jus de fruit avec pulpe) et 6 heures avant pour le solide y compris lait et jus de fruit à pulpe et tabac. Certains médicaments peuvent être pris selon les recommandations de l’anesthésiste uniquement.

Si votre hospitalisation le nécessite pensez à apporter vos affaires, comme une tenue de lit, une trousse de toilette, vos serviettes de bain, et tout ce que vous souhaitez, si vous deviez resté hospitalisée...

Il est recommandé de ne pas apporter d’objets de valeur…

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Déroulement

Avant de partir au bloc opératoire: votre dossier est recontrôlé par l’équipe soignante.
Rarement un médicament vous est donné (prescrit par le médecin anesthésiste) pour vous « relaxé », c’est la pré-médication, mais elle n'est plus systématique car elle ocasionne d'autres désagréments.
Un brancardier vous emmène au bloc opératoire.

Avant de commencer l’intervention: une perfusion sera posée (petit tuyau dans une veine pour passer les médicaments nécessaires à votre anesthésie et à votre intervention).

Votre dossier est à nouveau vérifié et l’équipe chirurgicale vous posera à nouveau des questions sur votre identité, le type de chirurgie prévue, le côté opéré… c’est la « check-list » mise en place pour améliorer votre sécurité, c’est la même partout en France. Nous demandons aussi aux patientes de marquer au feutre le dos de la main du côté opéré, afin de multiplier les sécurités de latéralité.

Vous serez installé dans la salle d’intervention, et commencera votre anesthésie.

Durée de l’intervention : elle est variable selon les actes associés necessaires. La mastectomie partielle simple dure environ 30 minutes, si un ganglion sentinelle ou un curage axillaire sont effectués, la durée totale est d'environ 45 à 60 minutes.

Après l’intervention : Une perfusion est laissée en place jusqu'à votre sortie.
Rarement un petit tuyau appelé drain, peut être mis pour éviter la constitution d’un hématome ou d’une lymphocèle.
Juste après l’intervention, vous séjournerez en salle de réveil durant une à deux heures environ, puis un brancardier vous ramènera dans votre chambre.
Des antalgiques (calmants) sont prescrits, au début par la perfusion, puis par comprimés.

Des anticoagulants pouront être faits par injection pour éviter des caillots dans les veines (phlébites).

Durée d’hospitalisation : variable selon les gestes effectués, mais la sortie est souvent effectuée le jour même de l'intervention, c'est à dire en ambulatoire.

A votre sortie: l'infirmière vous donnera les documents nécessaires à savoir votre compte-rendu opératoire et une fiche de synthése de votre hospitalisation avec les consignes de sortie. Vous passerez par le service administratif, qui clôturera votre dossier administratif et vous remettra différents documents, dont un bulletin d’hospitalisation important à conserver.

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Post-opératoire

Suites normales :
La douleur répond aux antalgiques prescrits. Des ordonnances vous sont remises comportant des antalgiques et éventuellement des anticoagulants qu’un(e) infirmier(e) vous fera à la maison par injection sous la peau, pour un durée variable selon les risques (en moyenne une semaine).
Des soins seront prescrits par une infirmière à domicile.

Consignes :
Le repos est necessaire après l’intervention. Iil sera progressivement adapté à votre condition.
Ne pas porter de charges lourdes les premiers jours.
Le port du soutien-gorge type brassière de sport (souvent sans armature) est tout à fait autorisé, il aide souvent les suites en soutenant le sein.
Il faut éviter d'effectuer des mouvements répétés et amples (recommandations sur la page curage axillaire) mais vous ne devez pas non plus bloquer le bras !
La douche est bien sûr autorisée.

Arrêt de travail :
Celui-ci est donné à votre sortie. C’est une prolongation car votre hospitalisation fait partie de votre arrêt, il est donc nécessaire de fournir avec, un « bulletin de situation » remis à votre sortie.

La durée sera variable en fonction surtout des traitements du cancer...

La visite post-opératoire est effectuée en générale entre quinze jours à trois semaines après. C’est généralement votre chirurgien qui vous revoit. Elle est necessaire pour vous donner l'ensemble de vos résultats et de vous évoquer les suites à donner, s'il y a lieu.

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Signes d'alerte

Tout évènement qui vous inquiète doit vous faire contacter votre médecin traitant ou votre chirurgien.
De façon classique, une fièvre > 38°C5 à deux reprises, des saignements anormaux ou un hématome important, ou des douleurs importantes, ou des problèmes sur les cicatrices des incisions doivent vous faire contacter un médecin (écoulement purulent).

Le sein présente souvent une ecchymose, il prend bien souvent les teintes d'un "bleu".

Par contre, s'il y a eu curage axillaire,il est fréquent et sans gravité, de retrouver une collection au niveau de la cicatrice qui fait "comme de l'eau" sous la peau, c'est une lymphocèle. C'est une collection de lymphe qui ne s'évacue pas encore. Bien souvent cette situation rentre spontanément en ordre après quelques semaines.

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Avantages, inconvénients et risques

Avantage :

La conservation du sein. 
Suites souvent plus simples et retour à domicile précoce avec le développement de l'ambulatoire .
Les inconvénients :
Nécessité quasi-systématique d'une radiothérapie externe sur le sein.
Diminution de la sensibilité de la peau au niveau de l'intervention.
Pas différence sur le risque de récidive par rapport à l'ablation complète dans la majorité des cas.
Possibilité de reprise chirurgicale si l'ensemble du tissu malade n'a pas été enlevé en totalité (information acquise après la lecture au microscope du tissu mammaire).
Les risques :
Hématome post opératoire
Collection de lymphe sous la peau justifiant parfois une ponction évacuatrice (lymphocèle).
Lymphangite.
Infection, abcès post opératoire : traités par des antibiotiques ou par une reprise chirurgicale .
Cicatrice disgracieuse et sequelles esthétiques du défect tissulaire du sein.
Les risques des gestes complémentaires s'associent aussi (curage axillaire ou ganglion sentinelle) .

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Auteur: Dr Gauthier D'HALLUIN
Date de création: 2 Septembre, 2012
Date de mise à jour: 4 Mars, 2018