Les différentes interventions chirurgicales du sein

MASTECTOMIE TOTALE DANS LE CANCER DU SEIN

Définition

La mastectomie totale consiste à enlever tout le sein (glande mammaire, une partie de la peau du sein, l’aréole et le mamelon).
Le plus souvent l’ablation de la glande mammaire est associée au prélèvement d’un ganglion sentinelle ou à un curage axillaire.
Cette intervention est nécessaire pour environ 20 % des cancer du sein. Sa réalisation n’est pas liée à la gravité du cancer mais plutôt à sa forme. La taille de la tumeur, une double localisation ou encore son caractère diffus nécessite une mastectomie.

Haut de page
Indications

L’indication d’une mastectomie est devenue moins fréquente dans le cadre du traitement du cancer du sein grâce aux progrès et à l’évolution des traitements complémentaires.
D’une manière générale, l’indication de l’ablation du sein est prise lorsque l’on estime qu’un traitement conservateur du sein comporterait un risque important de récidive locale ou de traitement incomplet au niveau du sein.
Ces situations correspondent précisément aux cas ou la tumeur dépasse une certaine taille ou une certaine proportion par rapport à la taille du sein:
- Un cancer infiltrant du sein dont la taille dépasse 3 centimètres d’emblée, ou après une chimiothérapie première.
- Un cancer in situ dont la taille ne permet pas d’obtenir un résultat esthétique convenable.
- Les tumeurs multifocales (deux tumeurs cancéreuses voire plus dans le même sein).
- Les récidives d’un cancer du sein déjà traité par un traitement conservateur.
- Une chirurgie prophylactique dans certaines situations, après validation en RCP.

Haut de page
Modalités

L’intervention se déroule le plus souvent sous anesthésie générale.
L’incision est oblique, en forme d’ellipse, la plus basse possible afin de ne pas être visible dans le décolleté.
La cicatrice est peu visible mais dépend de la façon de cicatriser et de la position du cancer initial.
Ce geste est souvent complété par un curage axillaire ou le prélèvement d'un ganglion sentinelle.

La position sur la table d'intervention est allongée, le bras du côté du sein opéré, et mis à 90°.

Dans certains cas de cancer, mais pas pour tous, afin corriger la perte de relief du sein et diminuer le préjudice esthétique, une reconstruction immédiate pourra être proposée.
Sinon, c'est à distance de tous les traitements complémentaires, qu'une reconstruction secondaire pourra être proposée.

Haut de page
En pratique

Lors de l’organisation de votre intervention, une consultation d’anesthésie est programmée, elle est indispensable et aura lieu, au minimum, 48 heures avant.

Lors de cette consultation, le médecin anesthésiste fait le point avec vous sur les modalités d’anesthésie (anesthésie générale, ou rarement locorégionale), vérifie la faisabilité, évalue les risques et vous prescrit un bilan sanguin pour vérifier sa normalité.
Lors de votre consultation, un dossier administratif dit de « pré-admission » sera effectué pour éviter trop de formalités lors de votre hospitalisation. Pour cela, il vous sera demandé de fournir votre identité, votre carte vitale, votre carte mutuelle, et le dossier préparé lors de l’organisation de votre intervention par votre chirurgien et sa secrétaire.

Elle sera groupée au temps d'entretien avec les infirmières qui vous prendront en charge dans le cadre du trés prochain "Institut du Sein de Charente" qui ouvrira au second trimestre 2018.

Un champs opératoire est effectué. Il est nécessaire de supprimer les poils du creux axillaire (creux sous le bras) et les poils éventuels de l'aréole du sein. Cette préparation peut-être faite par vos soins la veille, en évitant le rasage pour ne pas faire de micro-coupures de la peau.

L’entrée se fait généralement le matin même, ou plus rarement la veille de l’intervention.

Vous devez être impérativement à jeûn la veille, c’est à dire sans manger, ni boire, ni fumer ,si vous rentrez le matin même. On recommande de ne plus boire 3 heures avant votre entrée (sauf lait et jus de fruit avec pulpe) et 6 heures avant pour le solide y compris lait et jus de fruit à pulpe et tabac. Certains médicaments peuvent être pris selon les recommandations de l’anesthésiste uniquement.

Votre hospitalisation, si elle n'est pas en ambulatoire, nécessite que vous apportiez vos affaires, comme une tenue de lit, une trousse de toilette, vos serviettes de bain, et tout ce que vous souhaitez.

Il est recommandé de ne pas apporter trop d’objets de valeur…

Haut de page
Déroulement

Avant de partir au bloc opératoire: votre dossier est recontrôlé par l’équipe soignante.
Rarement un médicament vous est donné (prescrit par le médecin anesthésiste) pour vous « relaxé », c’est la pré-médication, mais elle n'est plus systématique car elle ocasionne d'autres désagréments.
Un brancardier vous emmène au bloc opératoire.

Avant de commencer l’intervention: une perfusion sera posée (petit tuyau dans une veine pour passer les médicaments nécessaires à votre anesthésie et à votre intervention.

Votre dossier est à nouveau vérifié et l’équipe chirurgicale vous posera à nouveau des questions sur votre identité, le type de chirurgie prévue, le côté opéré… c’est la « check-list » mise en place pour améliorer votre sécurité, c’est la même partout en France. Nous demandons aussi aux patientes de marquer au feutre le dos de la main du côté opéré, afin de multiplier les sécurités de latéralité.

Vous serez installé dans la salle d’intervention, et commencera votre anesthésie.

Durée de l’intervention : elle est variable selon les actes associés necessaires. La mastectomie simple dure environ 30 minutes, si un ganglion sentinelle ou un curage axillaire sont effectués, la durée totale est d'environ 45 à 60 minutes.

Après l’intervention : Une perfusion est laissée en place.
Selon le type de technique, un petit tuyau appelé drain, peut être mis pour éviter la constitution d’un hématome ou d’une lymphocèle.
Juste après l’intervention, vous séjournerez en salle de réveil durant une àdeux heures environ, puis un brancardier vous ramènera dans votre chambre.
Des antalgiques (calmants) sont prescrits, au début par la perfusion et rarement avec une pompe automatique, puis par comprimés.
Dans certains cas le médecin anesthésiste a injecté une dose de calmants ou posé avant l'intervention un cathéter au niveau des nerfs qui couvrent le site de la chirurgie afin de passer un calmant directement au contact. C'est l'analgésie locorégionale appelée analgésie paravertébrale.
Des anticoagulants pourront être faits par injection pour éviter des caillots dans les veines (phlébites).

Durée d’hospitalisation : variable selon les gestes effectués, mais souvent en ambulatoire sinon en moyenne entre 2 et 5 jours.

A votre sortie: l'infirmière vous donnera les documents nécessaires à savoir votre compte-rendu opératoire et une fiche de synthése de votre hospitalisation avec les consignes de sortie. Vous passerez par le service administratif, qui clôturera votre dossier administratif et vous remettra différents documents, dont un bulletin d’hospitalisation important à conserver.

Haut de page
Post-opératoire

Suites normales :
La douleur répond aux antalgiques prescrits. Des ordonnances vous sont remises comportant des antalgiques et parfois des anticoagulants qu’un(e) infirmier(e) vous fera à la maison par injection sous la peau, pour un durée variable selon les risques (en moyenne une semaine).
Des soins vous seront prescrits par une infirmière à domicile.

Consignes :
Le repos est necessaire après l’intervention. Iil sera progressivement adapté à votre condition.
Ne pas porter de charges lourdes les premiers jours.
Il faut éviter d'effectuer des mouvements répétés et amples surtout si l'intervention c'est associée à un curage axillaire (recommandations sur la page curage axillaire) mais vous ne devez pas non plus bloquer le bras !
La douche est bien sûr autorisée.

Pour votre confort et si vous le souhaitez, vous pourrez mettre votre prothése provisoire en tissu que vous aurez apporté.L'équipe soignante vous aidera. Celle-ci est à porter durant les premières semaines, le temps de la cicatrisation.

Arrêt de travail :
Celui-ci est fait à votre sortie. C’est une prolongation car votre hospitalisation fait partie de votre arrêt, il est donc nécessaire de fournir avec, un « bulletin de situation » remis à votre sortie.

La visite post-opératoire est effectuée en générale entre quinze jours à trois semaines après. C’est généralement votre chirurgien qui vous revoit. Elle est necessaire pour vous donner l'ensemble de vos résultats et de vous évoquer les suites à donner, s'il y a lieu.
C'est aussi lors de cette consultation, que l'ordonnance pour une prothèse externe vous est remise. Lorsque la cicatrisation sera acquise, l’utilisation des prothèses externes « anatomiques » sera possible. Elles s’intègrent dans le soutien-gorge ou peuvent être adhésives par contact.

Haut de page
Signes d'alerte

Tout évènement qui vous inquiète doit vous faire contacter votre médecin traitant ou votre chirurgien.
De façon classique, une fièvre > 38°C5 à deux reprises, des saignements anormaux ou un hématome important, ou des douleurs importantes, ou des problèmes sur les cicatrices des incisions doivent vous faire contacter un médecin (écoulement purulent).

Par contre, il est fréquent et sans gravité, de retrouver une collection au niveau de la cicatrice qui fait "comme de l'eau" sous la peau, c'est une lymphocèle. C'est une collection de lymphe qui ne s'évacue pas encore. Bien souvent cette situation rentre spontanément en ordre après quelques semaines.

Haut de page
Avantages, inconvénients et risques

Avantage :

La réduction du risque de récidive ou d’évolution de la maladie.
Absence de radiothérapie externe complémentaire dans certains cas.    
Les inconvénients :
Préjudice esthétique.
Diminution de la sensibilité de la peau.
Déséquilibre du thorax selon le poids du sein restant (intérêt des prothèses mammaires externes).
Les risques :
Hématome post opératoire
Collection de lymphe sous la peau justifiant parfois une ponction évacuatrice (lymphocèle)
Lymphangite
Infection, abcès post opératoire : traités par des antibiotiques ou par une reprise chirurgicale
Cicatrice disgracieuse
Les risques des gestes complémentaires s'associent aussi (curage axillaire ou ganglion sentinelle)

Envoyer cette page à un ami

Imprimer cette page

Auteur: Dr Valery FONTAINE
Date de création: 12 Juillet, 2012
Date de mise à jour: 4 Mars, 2018