Les différentes interventions chirurgicales gynécologiques

COELIOSCOPIE

 

 

 

Définition

La coelioscopie est une technique opératoire qui permet de réaliser des interventions chirurgicales à ventre fermé, c'est à dire sans ouvrir le ventre en grand. Un optique est introduit par le nombril. De l’air est insufflé dans la cavité abdominale pour créer un espace (pneumopéritoine) permettant une vision panoramique. Les instruments sont introduits dans le ventre par des petits orifices de 5 mm.

 

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Indications

La plupart des interventions gynécologiques peuvent être réalisées par coelioscopie. On distingue la coelioscopie opératoire (on effectue une chirurgie comme si le ventre était ouvert) et la coelioscopie diagnostique (qui permet de regarder l'intérieur du ventre).

La coelisocopie opératoire permet beaucoup de types d'interventions:

- enlever un kyste de l’ovaire (kystectomie), les annexes (trompe et ovaire: annexectomie)
- réaliser une ligature de trompes (stérilisation tubaire)
- libérer des adhérences dans le ventre (adhésiolyse)
- traiter une grossesse en dehors de l'utérus (grossesse extra-utérine)
- enlever un fibrome de l'utérus (myomectomie)
- préparer ou effectuer une ablation de l'utérus (hystérectomie coelioscopique ou coelio-préparée)
- traiter l'endométriose
- traiter certains cancers ou effectuer une partie du traitement de certains cancers gynécologiques.

La coelioscopie diagnostique permet d'effectuer la recherche de causes de problèmes lorsque les examens ne permettent pas d'être certains ou lorsqu'ils évoquent un diagnostic.
- elle est utile dans les douleurs du ventre non expliquées (adhérences, infection utéro-annexectielle, endométriose,...)
- pour vérifier l'ensemble des organes de la reproduction, quand il existe un problème de fertilité (coelioscopie avec épreuve au bleu).

 

 

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Modalités

Cette intervention se déroule sous anesthésie générale. Les images sont retranscrites par un écran situé au pied de la patiente, c'est la colonne vidéo.

L’installation est allongée le bras le long du corps. Lorsque la coelioscopie s'associe à une chirurgie par les voies naturelles (voie basse), l'installation est mixte: elle associe l'installation allongée et gynécologique (les jambes relevées et écartées).

L'intervention commence par mettre en place le systéme qui permettra d'introduire l'optique, c'est le trocart souvent ombilical. Il mesure généralement 10 mm de diamètre. Il va permettre d'insuffler un gaz inerte pour gonfler le ventre, créant ainsi une cavité où le chirurgien pourra regarder et traiter.

Puis les trocarts dits opérateurs, c'est à dire ceux qui servent à introduire les instruments de chirurgie (pinces, ciseaux, coagulation, ...). Ils sont généralement de 5 ou 10 mm. Leurs positions et leurs nombres dépendant du type de chirurgie et de la situation clinique. En général, deux trocarts, placés sur les côtés ou au milieu du bas du ventre, sont suffisants.

 

 

Dans certaines situations, un orifice de trocart opérateur peut justifier d'être agrandi pour pouvoir par exemple extraire du ventre la pièce opératoire traitée (kyste, annexe, fibrome,...).

A la fin de l'intervention, les orifices sont refermés par des points de suture.

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En pratique

Lors de l’organisation de votre intervention, une consultation d’anesthésie est programmée, elle est indispensable et aura lieu, au minimum, 48 heures avant.

Lors de cette consultation, le médecin anesthésiste fait le point avec vous sur les modalités d’anesthésie (anesthésie générale), vérifie la faisabilité, évalue les risques et vous prescrit un bilan sanguin pour vérifier sa normalité.

Lors de votre consultation, un dossier administratif dit de « pré-admission » sera effectué pour éviter trop de formalités lors de votre hospitalisation. Pour cela, il vous sera demandé de fournir votre identité, votre carte vitale, votre carte mutuelle, et le dossier préparé lors de l’organisation de votre intervention par votre chirurgien et sa secrétaire.

           

L’entrée se fait généralement le matin même de l’intervention ou la veille, selon le type de chirurgie. Dans certains cas, votre hospitalisation se fait en urgence.

Vous devez être impérativement à jeun depuis minuit la veille, c’est à dire sans manger, ni boire, ni fumer. Certains médicaments peuvent être pris selon les recommandations de l’anesthésiste uniquement.

Il est nécessaire d’effectuer un champ opératoire, c’est à dire une épilation du site chirurgical, du nombril jusqu'au pubis (os du bassin, au dessus de la vessie).

Votre hospitalisation nécessite que vous apportiez vos affaires, comme une tenue de lit, une trousse de toilette, vos serviettes de bain, et tout ce que vous souhaitez.

Il est recommandé de ne pas apporter trop d'objet de valeur...

 

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Déroulement

Avant de partir au bloc opératoire, votre dossier est recontrôlé par l’équipe soignante.

Souvent un médicament vous est donné (prescrit par le médecin anesthésiste) pour vous « relaxé », c’est la pré-médication.

Un brancardier vous emmène au bloc opératoire.

Avant de commencer l’intervention, une perfusion sera posée (petit tuyau dans une veine pour passer les médicaments nécessaires à votre anesthésie et à votre intervention.

Votre dossier est à nouveau vérifié et l’équipe chirurgicale vous posera à nouveau des questions sur votre identité, le type de chirurgie prévue, … c’est la « check-list » mise en place pour améliorer votre sécurité, c’est la même partout en France.

Vous serez installé dans la salle d’intervention, et commencera votre anesthésie.

 Durée de l’intervention : variable, bien sûr, selon le type de chirurgie nécessaire: de 30 min à 2h

Après l’intervention : Une perfusion est laissée en place pour 24 à 48 heures.

Une sonde urinaire, pour permettre l’évacuation des urines est quelques fois laissée en place pour 24 à 48 heures.

Juste après l’intervention, vous séjournerez en salle de réveil (SSPI: Service de Soins Post-Intervention) durant deux heures environ, puis un brancardier vous ramènera dans votre chambre.

Des antalgiques (calmants) sont prescrits, au début par la perfusion, puis par comprimés.

Des anticoagulants seront parfois faits par injection pour éviter des caillots dans les veines (phlébites).

La reprise de l’alimentation se fait rapidement mais varie un peu selon la technique utilisée.

Durée d’hospitalisation: variable selon la chirurgie

Coelioscopie "simple" (diagnostic, kystectomie, grossesse extra-utérine,...): 1 à 2 jours
Coelioscopie opératoire plus "complexe": 2 à 4 jours

A votre sortie, vous passerez par le service administratif, qui clôturera votre dossier administratif et vous remettra différents documents, dont un bulletin d’hospitalisation important à conserver.

 

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Post-opératoire

Suites normales:

L’air insufflé dans le ventre peut être à l’origine de douleurs pouvant irradier à l’épaule, comme des bretelles trop serrées ou en ceinture, comme une ceinture trop serrée. Ces douleurs surviennent dès l'intervention ou dans les 24-48h, qui suivent. Les antalgiques sont efficaces sur celles-ci.

La reprise du transit peut se faire lentement selon le type de chirurgie.

Le plus souvent les douleurs sont calmées par du paracétamol.

Les cicatrices de trocarts peuvent avoir été fermées avec du fils résorbables ou non. Si ce n’est pas le cas, ces fils sont à enlever en général au bout de 7 jours. Une ordonnance peut vous être donnée à la sortie.

Consignes : elles sont fonction de l’intervention, le repos est nécessaire pour environ une petite semaine.

Arrêt de travail : celui ci vous sera fourni par votre chirurgien à votre sortie. Il dépend du type de chirurgie que vous avez eu. En général, pour une coelioscopie "simple", il est de 8 à 10 jours.

           

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Signes d'alerte

Tout évènement qui vous inquiète doit vous faire contacter votre médecin traitant ou votre chirurgien.
De façon classique, une fièvre > 38°C5 à deux reprises, des saignements anormaux, ou des douleurs importantes, des vomissements, des problèmes sur les cicatrices des incisions doivent vous faire contacter un médecin.

 

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Avantages, inconvénients et risques

Avantages : Absence de grande cicatrice visible, reprise plus rapide d’une activité, et diminution des douleurs post-opératoires, sont les avantages classiques de la coelioscopie.

 

Inconvénients : dans certaines situations, la voie coelioscopique ne peut être réalisée. En effet , certaines interventions, surtout en cancérologie, ne sont pas accessibles à ce type de voie d'abord.
Cette technique repose sur une vision indirecte, donc plus limitée. Certaines complications sont dûes à cette limite technique.
Des douleurs localisées au niveau des orifices de trocart, peuvent exister.

 

 Risques : En cas de difficulté opératoire, votre chirurgien peut être contraint de transformer votre intervention en chirurgie conventionnelle en réalisant une laparotomie (ouverture classique du ventre).
Les risques sont essentiellement dépendant de l'ampleur de la chirurgie à effectuer. L'introduction des trocarts peuvent induire des plaies des intestins, des voies urinaires voire de gros vaisseaux sanguins. Lorsque ces complications sont identifiées durant l'intervention, elles sont prises en charge. Rarement, elles passent inaperçues, et c'est en post-opératoire que, devant des problèmes, le diagnostic peut-être porté.

Exceptionnellement, lors de l'insufflation du gaz, votre organisme ne supporte pas la pression, et necessite soit un arret de la coelioscopie, soit une transformation de la technique.

Plus fréquement, un hématome sur les points d'insertion des trocarts ou un abcès peuvent exister.

 

Fiche d'information CNGOF

   

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Auteur: Dr Gauthier D'HALLUIN
Mise en page: 8 Septembre, 2012
Mise à jour: 18 Mars, 2018