Les différentes interventions chirurgicales gynécologiques

CURE DE PROLAPSUS: Voie haute et voie basse

 

 

Définition

Le prolapsus génital est ce qu’on appelle communément la descente d’organe. Le plancher pelvien peut être fragilisé par la distension des muscles et des ligaments du périnée  suite à un accouchement, une opération chirurgicale, la ménopause. Il peut intéresser isolement ou simultanément  la descente de la vessie, de l’utérus et du rectum.

 

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Indications

Les symptômes dépendent du degré de la descente d'organes: sensation de pesanteur, cystites à répétition, incontinence urinaire, constipation, incontinence anale, extériorisation des organes.

En fonction de l'intensité des symptômes et de la gêne fonctionnelle et sexuelle, une intervention chirurgicale peut être envisagée si la rééducation du périnée n'est pas suffisante pour corriger les désagréments.

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Modalités

L’intervention se déroule au bloc opératoire. 

La cure de prolapsus pourra être réalisé par voie basse ou par voie haute coelioscopique ou laparotomie. La technique utilisée varie en fonction des organes atteints et du degré du prolapsus.

Par voie basse : L’intervention a lieu sous anesthésie générale mais peut-être réalisé sous rachianesthésie. Elle consiste a renforcé le plancher pelvien et fixer le fond du vagin sur les ligaments pelviens. Une hystérectomie (ablation de l’utérus) peut avoir lieu dans le même temps opératoire. La position est dite gynécologique.

Par voie coelioscopique ou laparotomie : La promontofixation a lieu sous anesthésie générale. Des bandelettes fixées entre le vagin et la vessie en avant de l’utérus et entre le rectum et le vagin en arrière vont permettre de remonter les organes en se fixant sur la base du sacrum appelée promontoire.

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En pratique

Lors de l’organisation de votre intervention, une consultation d’anesthésie est programmée, elle est indispensable et aura lieu, au minimum, 48 heures avant. Lors de cette consultation, le médecin anesthésiste fait le point avec vous sur les modalités d’anesthésie (anesthésie générale, ou locorégionale), vérifie la faisabilité, évalue les risques et vous prescrit un bilan sanguin pour vérifier sa normalité.

Lors de votre consultation, un dossier administratif dit de « pré-admission » sera effectué pour éviter trop de formalités lors de votre hospitalisation. Pour cela, il vous sera demandé de fournir votre identité, votre carte vitale, votre carte mutuelle, et le dossier préparé lors de l’organisation de votre intervention par votre chirurgien et sa secrétaire.

Un champs opératoire sera nécessaire ( rasage ou épilation des poils). Pour l’hystérectomie, il est bien souvent total, de l’anus jusqu’au nombril. Vous pouvez le faire réaliser avant l’intervention, sinon il sera fait par l’équipe soignante lors de votre hospitalisation, par rasage.

L’entrée se fait généralement la veille, ou plus rarement le matin même de l’intervention.

Vous devez être impérativement à jeun depuis minuit la veille, c’est à dire sans manger, ni boire, ni fumer. Certains médicaments peuvent être pris selon les recommandations de l’anesthésiste uniquement.

Votre hospitalisation nécessite que vous apportiez vos affaires, comme une tenue de lit, une trousse de toilette, vos serviettes de bain, et tout ce que vous souhaitez.
Il est recommandé de ne pas apporter trop d’objets de valeur…

 

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Déroulement

Avant de partir au bloc opératoire, votre dossier est recontrôlé par l’équipe soignante.

Souvent un médicament vous est donné (prescrit par le médecin anesthésiste) pour vous « relaxé », c’est la pré-médication
Un brancardier vous emmène au bloc opératoire.

Avant de commencer l’intervention, une perfusion sera posée (petit tuyau dans une veine pour passer les médicaments nécessaires à votre anesthésie et à votre intervention.
Votre dossier est à nouveau vérifié et l’équipe chirurgicale vous posera à nouveau des questions sur votre identité, le type de chirurgie prévue, … c’est la « check-list » mise en place pour améliorer votre sécurité, c’est la même partout en France.
Vous serez installé dans la salle d’intervention, et commencera votre anesthésie.

Durée : variable selon le type de technique, la voie d'abord et le type de prolapsus
Pour une voie basse: environ une heure.
Pour une voie haute: entre 1 à 2 heures.

Après l’intervention :

Une perfusion est laissée en place pour 24 à 48 heures.
Une sonde urinaire, pour permettre l’évacuation des urines est laissée en place pour 24 à 48 heures.
Selon le type de technique, une mêche (comme un tampon) est en place dans le vagin lorsque la cure de prolapsus a été faite par voie vaginale, un petit tuyau appelé drain, pour aussi être mis lorsque l’intervention a été effectuée par laparotomie.
Juste après l’intervention, vous séjournérez en salle de réveil durant deux heures environ, puis un brancardier vous raménera dans votre chambre.
Des antalgiques (calmants) sont prescrits, au début par la perfusion et souvent avec une pompe automatique, puis par comprimés.
Des anticoagulants seront faits par injection pour éviter des caillots dans les veines (phlébites).
La reprise de l’alimentation se fait rapidement mais varie un peu selon la technique utilisée.

Durée d’hospitalisation :

Voie vaginale ou coelioscopie : 3 à 4 jours
Voie abdominale : 4 à 7 jours

A votre sortie, vous passerez par le service administratif, qui clotuera votre dossier administratif et vous remettra différents documents, dont un bulletin d’hospitalisation important à conserver.

 

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Post-opératoire

Suites normales :
Par voie basse: Il existe des petits saignements fréquents et des pertes « bizarres » et variables durant le premier mois. Ceci est dû aux points dans le vagin et à la cicatrisation.
Le transit peut quelques fois reprendre lentement.
Des ordonnances vous sont remises comportant des antalgiques et des anticoagulants qu’un(e) infirmier(e) vous fera à la maison par injection sous la peau, pour un durée variable selon les risques (en moyenne une semaine).
Pour les interventions avec des cicatrices sur la peau (laparotomie et coelioscopie) des soins pourront être à faire.

Consignes :
Le repos est indispensable après l’intervention. Total la première semaine, il sera progressivement adapté à votre condition.
Ne pas porter de charges lourdes le premier mois.
Les rapports sexuels, les bains, la piscine et le sport sont interdits jusqu’à l’autorisation de votre chirurgien. La douche est bien sûr autorisée.

Arrêt de travail :
Celui-ci est fait à votre sortie. C’est une prolongation car votre hospitalisation fait partie de votre arrêt, il est donc nécessaire de fournir avec, un « bulletin de situation » remis à votre sortie.
La durée est d'un mois mais pourra être prolongée en fonction de votre activité professionnelle.

La visite post-opératoire, obligatoire pour s’assurer de la normalité des suites, est effectuée en générale un mois après. C’est généralement votre chirurgien qui vous revoit.

 

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Signes d'alerte

Tout évènement qui vous inquiète doit vous faire contacter votre médecin traitant ou votre chirurgien.
De façon classique, une fièvre > 38°C5 à deux reprises, des saignements anormaux, ou des douleurs importantes, des vomissements, des problèmes sur les cicatrices des incisions doivent vous faire contacter un médecin.

 

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Avantages, inconvénients et risques

Avantages :
Ceux-ci sont variables selon l’indication et la voie d'abord.
Correction des signes qui motivaient la chirurgie.
Par voie vaginale, absence de cicatrice abdominale.
Par voie haute, la coelioscopie entraine de petites cicatrices, la laparotomie entraine une cicatrice plus importante.

Si hystérectomie, consultez la fiche.

Inconvénients :

Reprise du transit quelques fois plus difficile.

La cure de descente de vessie peut démasquer une incontinence urinaire par défaut du sphincter de la vessie. Cela est dû à la correction du coude de l'urétre. Un traitement secondaire de cette incontinence peut-être nécessaire.
Parfois la chirurgie de la descente de vessie peut entrainer ou majorer des envies pressantes dites impériosités, un traitement médical peut alors être prescrit.

La descente d'organe est un problème fonctionnel et n'entraine qu'exceptionnelement des risques médicaux

Risques:
La technique initialement choisi peut être modifiée selon les difficultés rencontrées lors de l’intervention et il est parfois nécessaire d’effectuer une « laparo-conversion », c’est à dire devoir ouvrir le ventre.
Globalement les risques sont faibles, et la cure de prolapsus est une intervention fréquente.
Mais toute intervention chirurgicale présente des risques. Ils sont spécifiques du type d’intervention et de la technique choisie.
Les risques de phlébite ou d'embolie pulmonaire existent, leur prévention repose sur le lever precoce, les anticoagulants et la contention veineuse.
La chirurgie du prolapsus, surtout par voie haute, peut être responsable d'adhérences avec les intestins, et entrainer une occlusion digestive, justifiant un traitement médical (sonde dans l'estomac) voire une réintervention.
Les risques les plus fréquents sont l’infection urinaire et un hématome de la cicatrice vaginale qui peut se transformer en abcès. Pour la voie abdominale, l’hématome de la paroi voire un abcès.
L’intervention s’effectue dans le ventre, tous les organes de voisinage peuvent être touchés. Il peut exister des plaies de la vessie, des uretères, des intestins ou des vaisseaux sanguins qui peuvent nécessiter une transfusion.
Ces complications peuvent survenir pendant l'intervention et justifier de modifier la chirurgie initialement prévue, ou à distance de celle-ci.
De plus, pour effectuer cette intervention, il est nécessaire d’avoir une anesthésie, celle-ci comporte également des risques propres, l’anesthésiste vous en évoquera les principaux.

Fiche d'information du CNGOF

 

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Auteur: Dr Valéry FONTAINE Dr Geoffroy ATROUS
Date de rédaction: 20 Octobre, 2012
Date de mise à jour: 18 Mars, 2018